CVJM Königsbach-Bilfingen - Freizeitpass

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Freizeitpass des CVJM Königsbach-Bilfingen -- Jungscharfreizeit

-Alle Angaben werden im Sinne des Datenschutzes behandelt-

Abfrage für Erziehungsberechtigte von minderjährigen Teilnehmer-/innen

Zur bestmöglichen Versorgung der Teilnehmer/innen benötigen wir einige Informationen, sodass ein schnelles Handeln v.a. in Notfallsituationen gewährleistet werden kann. Wir bitten die Erziehungsberechtigten von minderjährigen Teilnehmer/innen mit den Teilnehmern/innen gemeinsam, die folgenden Angaben auszufüllen und das ausgefüllte Formular mitzubringen:

Vorname des Kindes

Nachname

Erreichbarkeit während der Freizeit

Heimanschrift (PLZ, Wohnort, Straße, Hausnummer)

Telefonnummer

Notfallkontakt (Name und ggf. Beziehung zum Kind)

Notfallkontakt (Nummer)

Angaben über ärztliche Hilfe (Bitte Versicherungskarte im Original beilegen!)

Art der Versicherung

Kassenversicherung Privatversicherung

Kassenversicherung

Name des Versicherungsnehmers

Name der Krankenversicherung

Name des Hausarztes

Anschrift des Arztes

Privatversicherung

Geburtsdatum

Arbeitgeber

Telefon des Hausarztes

Impfschutz

Datum der letzten Tetanusimpfung

FSME Schutzimpfung („Zeckenimpfung“)

mein Kind wurde geimpft mein Kind ist nicht geimpft

Impfdatum

Zustimmungserklärungen Medikamente, Werkzeuge, etc.

Bei meinem Kind dürfen Zecken gezogen werden (falls dem nicht zugestimmt wird, müssen die Eltern, wenn es aus unserer Sicht notwendig ist, selbst dazu kommen)
Bei meinem Kind dürfen Pflaster angebracht werden
Meinem Kind darf bei Bedarf Hautdesinfektionsmittel zur Wunddesinfektion verabreicht werden
Mein Kind darf unter Aufsicht mit Werkzeugen wie Säge, Beil, Messer und Klappspaten arbeiten.

Im Bedarfsfall wird ein Arzt aufgesucht.

Zustimmungserklärungen Bilder

Von meinem Kind dürfen während der Freizeit Fotos gemacht und diese z.B. für die Homepage des CVJMs oder das Königsbacher Amtsblatt verwendet werden.

Info zum Essen

Mein Kind isst vegetarisch.

Mein Kind hat folgende Lebensmittelunverträglichkeiten/Allergien:

Mein Kind hat folgende Allergien/Krankheiten (auch Pflasterallergie):

Mein Kind hat folgende psychische Belastungssysmptome

Mein Kind muss folgende Medikamente einnehmen (auch Schmerzmittel Asthma-Spray)

Mein Kind führt folgende Medikamente mit sich:

Medikamente sind für Kinder unzugänglich aufzubewahren und bei den Leitern abzugeben – mit Angaben zur Einnahme. Notfallmedikamente (z. B. Asthma-Spray) dürfen Kinder nur nach Absprache und Einweisung behalten. Sie dürfen nicht weitergegeben werden, und die Einnahme ist den Leitern mitzuteilen!

Was wir sonst noch wissen sollten:

Mein Kind ist angewiesen worden, den Anordnungen der Verantwortlichen der Freizeitmaßnahme Folge zu leisten. Ich bin damit einverstanden, dass mein Kind, nach Absprache mit den Mitarbeitenden, bei Spielen, Ausflügen u. Ä. für begrenzte Zeit in Kleingruppen selbstständig unterwegs sein kann. Wir nehmen zur Kenntnis, dass unser Sohn/ unsere Tochter bei Nichteinhalten der Regeln jederzeit auf eigene Kosten nach Hause geschickt werden kann.

Erkärung der Wahheitsgemäßen Angaben durch Erziehunsgberechtigte

E-Mail Adresse (zur Bestätigung der gemachten Angaben)

Ort

Datum des Ausfüllens

Unterschrift Erziehungsberechtigte/r

Unterschrift des Kindes (freiwillig, aber Kind soll selber auch dafür stehen)